شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از روش SHERPA در پزشکان اورژانس شاغل در بیمارستان حضرت امیرالمومنین سمنان
نویسندگان
1
2 دانشگاه علوم پزشکی تهران
3
4
doi
چکیده
مقدمه: خطای انسانی علت بسیاری از حوادث ناگوار است و این مسئله در مشاغل پزشکی نیز نمود پیدا کرده است و هر ساله به همین علت بسیاری از بیماران یا جان خود را از دست می دهند یا بیماری آنها وخیم تر می شود. این تحقیق با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی به روش SHERPA در پزشکان اورژانس شاغل در بیمارستان حضرت امیرالمومنین شهرستان سمنان انجام شده است. روش بررسی: این پژوهش از نوع کیفی و به صورت مفطعی با استفاده از تکنیک SHERPA انجام شد. ابتدا هدف و روش کار برای پزشکان آموزش داده شد و سپس با استفاده از روش آنالیز سلسله مراتبی، وظایف و زیر وظایف مربوطه تعیین و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. در مرحله بعد، بر اساس دستورالعمل SHERPA برگه کار مربوطه تکمیل گردید. یافته ها: در مجموع، 128 خطا در میان 35 وظیفه شناسایی شدند که بیشترین درصد خطاها از نوع عملکردی و کمترین درصد خطاها از نوع انتخابی بودند. 56/1% خطاها با سطح ریسک غیر قابل قبول که همگی آنها از نوع بازبینی، و13/53% با سطح ریسک نامطلوب که بیشترین درصد آنها از نوع بازیابی بودند. خطاهای نامطلوب بیشترین درصد و خطاهای غیر قابل قبول کمترین درصد را تشکیل می دهند. بحث ونتیجه گیری: با توجه به نتایج حاصله، کنترل خطاهای عملکردی (بیشترین درصد فراوانی) و بازیابی (بیشترین درصد خطاهای با سطح ریسک نامطلوب) باید در اولویت قرار گیرد.
