رویکرد تجزیه و تحلیل حالات و اثرات خطا جهت ارزیابی فرایند های تجویز و مصرف دارو در بخش مراقبت ویژه سوختگی

نویسندگان
doi
10.18869/acadpub.jnkums.8.3.507
چکیده

زمینه و هدف: پیشگیری از خطا های دارویی در بخش مراقبت ویژه سوختگی به دلیل شرایط خاص بیماران آن با اهمیت است. لذا مطالعه حاضر با هدف ارزیابی خطر فرایند های تجویز و مصرف دارو در بخش مراقبت ویژه سوختگی امام رضای مشهد با استفاده از روش تجزیه و تحلیل حالات و اثرات خطا ( FMEA: Failure Mode & Effect Analysis ) انجام شد. مواد و روش کار: این پژوهش بصورت ترکیبی (کیفی و کمی)، حالات و اثرات خطای فرایند تجویز و مصرف دارو بخش مراقبت ویژه سوختگی طبق 9 گام تبیین شده روش FMEA از سوی مرکز ملی ایمنی بیمار تحلیل شده است. بارش افکار و نمودار علت و معلول دو ابزار عمده بکار رفته در این روش است. عدد اولویت ریسک ( ( RPN با استفاده از جداول امتیاز دهی استاندارد تعیین گردید. برای تحلیل داده های کمی از آمار توصیفی (مجموع امتیازات) و برای تحلیل داده های کیفی از تحلیل محتوا و اجماع نظرات اعضای تیم استفاده شده است. یافته ها: در دو فرایند تجویز و مصرف دارو در بخش مراقبت ویژه سوختگی 68 حالت بالقوه خطا شناسایی شد. از این تعداد 94/27% با استفاده از ماتریس اولویت بندی حالات خطا به عنوان خطاهای با خطر بالا (40 ≤ RPN ) شناسایی گردید و راهکارهایی جهت کاهش و یا حذف حالات خطا پیشنهاد گردید. نتیجه گیری: این تحقیق قابلیت بالای استفاده از FMEA در ارزیابی خطاها در فرآیند تجویز و مصرف دارو و نقش کارکنان در کاهش آنها را در بخش مراقبت ویژه سوختگی نشان داد.