فهرست نشریات علمی دسترسی آزاد ایران

دوره ۲۲، شماره ۵ - ( ۶-۱۴۰۳ ) جلد ۲۲ شماره ۵ صفحات ۳۸۸-۳۷۹ | برگشت به فهرست نسخه ها ‎ 10.61186/unmf.22.5.379 Download citation: BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks Send citation to: Mendeley Zotero RefWorks Salamatbakhsh M, Hosseinzadegan F, Salehzadeh M, Mohammadpour Y. HOSPITAL ERRORS AND THEIR CONSEQUENCES AT URMIA SHAHID MOTAHARI HOSPITAL IN 2022 AND 2023 AND PROPOSING PREVENTIVE STRATEGIES: A DESCRIPTIVE SURVEY STUDY. Nursing and Midwifery Journal 2024; 22 (5) :379-388 URL: http://unmf.umsu.ac.ir/article-1-5112-fa.html سلامت بخش مریم، حسین زادگان فریبا، صالح زاده مهسا، محمدپور یوسف. خطاهای بیمارستانی و پیامدهای آن در بیمارستان شهید مطهری ارومیه در سال ۱۴۰۱ و ۱۴۰۲ و ارائه راه کارهای پیشگیرانه: یک مطالعه توصیفی پیمایشی. مجله پرستاری و مامایی. ۱۴۰۳; ۲۲ (۵) :۳۷۹-۳۸۸ URL: http://unmf.umsu.ac.ir/article-۱-۵۱۱۲-fa.html خطاهای بیمارستانی و پیامدهای آن در بیمارستان شهید مطهری ارومیه در سال 1401 و 1402 و ارائه راه کارهای پیشگیرانه: یک مطالعه توصیفی پیمایشی مریم سلامت بخش ۱ ، فریبا حسین زادگان * ۲ ، مهسا صالح زاده ۱ ، یوسف محمدپور ۳ ۱- کارشناس ارشد، پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ایران ۲- استادیار پرستاری، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ایران (نویسنده مسئول) ، F.HOSSEINZADEGAN62@YAHOO.COM ۳- استادیار آموزش پزشکی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ارومیه، ایران : پیش زمینه و هدف: امروزه یکی از مهم ترین عوامل تعیین کننده کیفیت و کمیت ارائه خدمات درمانی در بیمارستان ها، کیفیت ارائه خدمات دارویی و ملزومات وابسته بدون خطا یا حداقل با کمترین خطا است، به گونه ای که در بسیاری از موارد، فقدان یک یا چند قلم از اقلام دارویی و ملزومات مصرفی پزشکی یا بروز یک اشتباه در مصرف دارو در بیمارستان، ارزش سایر خدمات ارائه شده در دیدگاه بیماران و اثربخشی درمان را زیر سؤال می برد. بر همین اساس، مطالعه حاضر باهدف مقایسه نوع و میزان خطای بیمارستانی و پیامدهای ناشی از آن در سال های 1401 و 1402 و ارائه راه کارهای پیشگیرانه انجام طراحی و اجرا شد. مواد و روش کار : در این مطالعه توصیفی-پیمایشی، تمام خطاهای ثبت شده در بیمارستان در سه ماهه اول سال های 1401 و 1402، شامل خطاهای دارویی، ابزاری، و پیامدهای مرتبط، مورد تجزیه وتحلیل و مقایسه قرار گرفتند. برای کاهش و حذف خطاها، راهکارهای پیشگیرانه و اصلاحی بر اساس نظرات کادر مدیریتی و درمانی پیشنهاد شد. داده ها از طریق چک لیست جمع آوری و با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه 20 تحلیل شدند . یافته ها : نتایج نشان داد که در هر دو سال، بیشترین نوع خطا تجویز دارو به بیمار و محاسبات دارویی هنگام تجویز بوده است. در مجموع، تفاوت آماری معنی داری بین انواع خطاهای بیمارستانی در دو سال مشاهده شد(001/0 p= ). در سال 1401، بیشترین پیامد خطا در سه ماهه چهارم و شامل عوارض موقت و اتلاف وقت بود، درحالی که در سال 1402، بیشترین پیامد در سه ماهه اول و شامل عوارض موقت و تأخیر در روند تشخیص و درمان بود. در هر دو سال، تعداد مرگ ومیر کمترین پیامد خطا بود. تفاوت معنی داری در پیامد خطا بین دو سال مشاهده شد (013/0 p= ). همچنین، بیشترین خطاها در شیفت عصر و شب و کمترین خطاها در شیفت صبح رخ داده است. تفاوت معنی داری در انواع خطا بین سه شیفت کاری مشاهده شد (023/0 p= ). بحث و نتیجه گیری : بر اساس نتایج، پیشنهاد می شود مدیران پرستاری و سوپروایزرهای آموزشی در زمینه دانش پرســتاران بــا برنامه های آموزش ضمن خدمت و تهیه کتابچه های آموزشی و پوســترها، برنامه ریزی لازم را جهت ارتقای دانش دارویی پرستاران در این زمینه به عمل آورند. واژه های کلیدی: مطالعه توصیفی پیمایشی ، خطای بیمارستانی ، بیمارستان ، خطای درمانی ، ایمنی بیمار ، پیشگیری نوع مطالعه: پژوهشی | موضوع مقاله: پرستاری فهرست منابع 1. Uitvlugt EB, Janssen MJ, Siegert CE, Kneepkens EL, van den Bemt BJ, van den Bemt PM, et al. Medication-related hospital readmissions within 30 days of discharge: prevalence, preventability, type of medication errors and risk factors. Front Pharmacol 2021;12:567424. [ PMID: 33927612 ] [ DOI:10.3389/fphar.2021.567424 ] [ PMCID: PMC8077030 ] 2. Alqenae FA, Steinke D, Keers RN. Prevalence and nature of medication errors and medication-related harm following discharge from hospital to community settings: a systematic review. Drug Safety 2020;43:517-37. [ DOI:10.1007/s40264-020-00918-3 ] 3. Kennedy GA, Pedram S, Sanzone S. Improving safety outcomes through medical error reduction via virtual reality-based clinical skills training. Saf Sci 2023;165:106200. [ PMID: 32125666 ] [ DOI:10.1016/j.ssci.2023.106200 ] 4. Marune AEMS. Legal responsibility of foreign doctors who commit medical malpractice in Indonesia. Sci Midwifery 2024;12(1):137-47. [ Google Scholar: ] 5. Bell T, Sprajcer M, Flenady T, Sahay A. Fatigue in nurses and medication administration errors: A scoping review. J Clin Nurs 2023;32(17-18):5445-60. [ PMID: 36707921 ] [ DOI:10.1111/jocn.16620 ] 6. Garnier A, Vanherp R, Bonnabry P, Bouchoud L. Use of simulation for education in hospital pharmaceutical technologies: a systematic review. Eur J Hosp Pharmacy 2023;30(2):70-6. [ PMID: 34949651 ] [ DOI:10.1136/ejhpharm-2021-003034 ] [ PMCID: PMC9986932 ] 7. Rezaeian S, Ahmadzadeh J. Assessment of food habits and their association with cardiovascular risk factors in employees. Int J Collab Res Intern Med Publ Health 2012;4(4):339. [ URL: ] 8. Fathizadeh H, Mousavi S-S, Gharibi Z, Rezaeipour H, Biojmajd A-R. Prevalence of medication errors and its related factors in Iranian nurses: an updated systematic review and meta-analysis. BMC Nurs 2024;23(1):175. [In Persian]. [ URL: ] [ DOI:10.1186/s12912-024-01836-w ] 9. Lee ES, Louey S, Bushby N, Levkovich B. Reducing medication errors on emergency department discharge: Evaluation of a collaborative pharmacist‐medical officer discharge prescription planning model in a tertiary hospital emergency short stay unit. Emerg Med Australas 2024. [ PMID: 38476040 ] [ DOI:10.1111/1742-6723.14400 ] 10. Mobaraki K, Salamatbakhsh M, Ahmadzadeh J. Standard expected years of life lost as a neglected index for calculating the burden of premature mortality due to Middle East respiratory syndrome. Health secur 2019;17(5):407-9. [ PMID: 31593510 ] [ DOI:10.1089/hs.2019.0074 ] 11. Sheervalilou R, Ahmadzadeh J, Alavi S, Mobaraki K, Sargazi S, Shirvaliloo M, et al. Evaluation of diagnostic modalities for SARS-Cov-2: A review study. Epidemiol Health Syst J 2021;8(3):129-37. [ URL: ] [ DOI:10.34172/ijer.2021.24 ] 12. De Oliveira Jr GS, Castro-Alves LJ, Kendall MC, McCarthy R. Effectiveness of pharmacist intervention to reduce medication errors and health-care resources utilization after transitions of care: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Patient Saf 2021;17(5):375-80. [ PMID: 28671909 ] [ DOI:10.1097/PTS.0000000000000283 ] 13. Trockel MT, Menon NK, Rowe SG, Stewart MT, Smith R, Lu M, et al. Assessment of physician sleep and wellness, burnout, and clinically significant medical errors. JAMA Netw Open 2020;3(12):e2028111-e. [ PMID: 33284339 ] [ DOI:10.1001/jamanetworkopen.2020.28111 ] 14. Yan S, Wang J, Yin X, Lv C, Wu J, Jiang N, et al. Rates of perceived medical errors and its correlation with work-related factors and personal distress among emergency physicians in China: a national cross-sectional study. Emerg Med J 2023;40(5):320-5. [ PMID: 36351780 ] [ DOI:10.1136/emermed-2021-212041 ] 15. Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, Cunningham-Rundles C, Franco JL, Holland SM, et al. The ever-increasing array of novel inborn errors of immunity: an interim update by the IUIS committee. J Clin Immunol 2021;41:666-79. [ PMID: 33598806 ] [ DOI:10.1007/s10875-021-00980-1 ] [ PMCID: PMC7889474 ] 16. Richens JG, Lee CM, Johri S. Improving the accuracy of medical diagnosis with causal machine learning. Nat Commun 2020;11(1):3923. [ PMID: 32782264 ] [ DOI:10.1038/s41467-020-17419-7 https://doi.org/10.1038/s41467-020-18310-1 ] [ PMCID: PMC7419549 ] 17. Zhang J, Wu J, Qiu Y, Song A, Li W, Li X, et al. Intelligent speech technologies for transcription, disease diagnosis, and medical equipment interactive control in smart hospitals: A review. Comput Biol Med 2023;153:106517. [ PMID: 36623438 ] [ DOI:10.1016/j.compbiomed.2022.106517 ] [ PMCID: PMC9814440 ] 18. La Fata C, Adelfio L, Micale R, La Scalia G. Human error contribution to accidents in the manufacturing sector: A structured approach to evaluate the interdependence among performance shaping factors. Saf Sci 2023;161:106067. [ URL: ] [ DOI:10.1016/j.ssci.2023.106067 ] 19. Hüner B, Derksen C, Schmiedhofer M, Lippke S, Riedmüller S, Janni W, et al. Reducing preventable adverse events in obstetrics by improving interprofessional communication skills-Results of an intervention study. BMC Pregnancy Childbirth 2023;23(1):55. [ PMID: 36690974 ] [ DOI:10.1186/s12884-022-05304-8 ] 20. Manias E, Kusljic S, Wu A. Interventions to reduce medication errors in adult medical and surgical settings: a systematic review. her Adv Drug Saf 2020;11:2042098620968309. [ PMID: 33240478 ] [ DOI:10.1177/2042098620968309 ] [ PMCID: PMC7672746 ] 21. Abukhader I, Abukhader K. Effect of medication safety education program on intensive care nurses' knowledge regarding medication errors. J Biosci Med 2020;8(06):135. [ URL: ] [ DOI:10.4236/jbm.2020.86013 ] 22. Alrabadi N, Shawagfeh S, Haddad R, Mukattash T, Abuhammad S, Al-rabadi D, et al. Medication errors: a focus on nursing practice. J Pharmac Health Serv Res 2021;12(1):78-86. [ URL: ] [ DOI:10.1093/jphsr/rmaa025 ] 23. Salar A, Kiani F, Rezaee N. Preventing the medication errors in hospitals: a qualitative study. Int J Afr Nurs Sci 2020;13:100235. [ URL: ] [ DOI:10.1016/j.ijans.2020.100235 ] 24. Yousef A, Abu Farha R, Da'meh K. Medication administration errors: causes and reporting behaviours from nurses perspectives. Int J Clin Pract 2021;75(10):e14541. [ PMID: 34132004 ] [ DOI:10.1111/ijcp.14541 ] 25. Dadras E, Baghaei R, Sharifi H, Sayyadi H. Relationship Between Pharmaceutical Knowledge and Probability of Medication Errors Among Nurses: A Cross-sectional Study in the Northwest of Iran in 2020. Health Scope 2022;11(1). [ URL: ] [ DOI:10.5812/jhealthscope.112269 ] 26. Aljuaid M, Alajman N, Alsafadi A, Alnajjar F, Alshaikh M. Medication error during the day and night shift on weekdays and weekends: A single teaching hospital experience in Riyadh, Saudi Arabia. Risk Manag Healthc Policy 2021:2571-8. [ PMID: 34188568 ] [ DOI:10.2147/RMHP.S311638 ] [ PMCID: PMC8232963 ] 27. Bani Issa W, Abdul Rahman H, Albluwi N, Samsudin AR, Abraham S, Saqan R, et al. Morning and evening salivary melatonin, sleepiness and chronotype: A comparative study of nurses on fixed day and rotating night shifts. J Adv Nurs 2020;76(12):3372-84. [ PMID: 32969092 ] [ DOI:10.1111/jan.14530 ] 28. Imes CC, Tucker SJ, Trinkoff AM, Chasens ER, Weinstein SM, Dunbar-Jacob J, et al. Wake-up call: night shifts adversely affect nurse health and retention, patient and public safety, and costs. Nurs Admin Q 2023;47(4):E38-E53. [ PMID: 37643236 ] [ DOI:10.1097/NAQ.0000000000000595 ] ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما: ارسال پیام به نویسنده مسئول بازنشر اطلاعات این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است.